АНКЕТА для изучения мнения пациентов поликлиники

АНКЕТА

об удовлетворенности застрахованного лица деятельностью медицинской организации в амбулаторных условиях

Просим Вас ответить на вопросы анкеты. ваши ответы помогут нам оценить и улучшить работу медицинской организации. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1.Наименование медицинской организации: *

2.Укажите Ваш пол: *

Мужской

Женский

3.Укажите Ваш возраст (количество полных лет): *

4.В настоящий момент Вы: *

1 (работаете)

0 (не работаете)

5.Название страховой медицинской организации:

Филиал АО «МАКС-М» в г. Уфе

Филиал ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в Республике Башкортостан

Филиал ООО «Капитал МС» в РБ

Уфимский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Башкирский филиал «Спасение-БМСК»

Филиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Уфимский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед»

Застрахован(а) вне территории Республики Башкортостан

6.Оцените, насколько Вы удовлетворены сроками ожидания приема врачами – терапевтами участковыми, врачами общей практики, врачами педиатрами участковыми: *

1 - абсолютно не удовлетворен

2 - по большей части не удовлетворен

3 - скорее не удовлетворен

4 - скорее удовлетворен

5 - по большей части удовлетворен

6 - абсолютно удовлетворен

7.Оцените, насколько Вы удовлетворены сроками ожидания проведения консультация врачей - специалистов: *

1 - абсолютно не удовлетворен

2 - по большей части не удовлетворен

3 - скорее не удовлетворен

4 - скорее удовлетворен

5 - по большей части удовлетворен

6 - абсолютно удовлетворен

8.Оцените, насколько Вы удовлетворены сроками ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований: *

1 - абсолютно не удовлетворен

2 - по большей части не удовлетворен

3 - скорее не удовлетворен

4 - скорее удовлетворен

5 - по большей части удовлетворен

6 - абсолютно удовлетворен

9.Оцените, насколько Вы удовлетворены санитарно – гигиеническим состоянием медицинской организации: *

1 - абсолютно не удовлетворен

2 - по большей части не удовлетворен

3 - скорее не удовлетворен

4 - скорее удовлетворен

5 - по большей части удовлетворен

6 - абсолютно удовлетворен

10.Оцените, насколько Вы удовлетворены оказанной медицинской помощью: *

1 - абсолютно не удовлетворен

2 - по большей части не удовлетворен

3 - скорее не удовлетворен

4 - скорее удовлетворен

5 - по большей части удовлетворен

6 - абсолютно удовлетворен