Направление уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

Полное наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ *

Краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ *

Полное наименование филиала страховой медицинской рганизации (при наличии)

Адрес (место) нахождения страховой медицинской рганизации *

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

Код причины постановки на учет (КПП) страховой едицинской организации (филиала) *

9 символов

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *

10 или 12 символов

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации *

2 символа

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Фамилия

Имя

Отчество

Номер телефона *

Факс руководителя *

Адрес электронной почты *

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

Фамилия

Имя

Отчество

Номер телефона *

Факс руководителя филиала *

Адрес электронной почты *

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

Номер *

Дата выдачи *

Месяц

День

Год

Дата окончания действия *

Месяц

День

Год

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления *

05.10.2012

Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан