АНКЕТА для изучения мнения пациентов поликлиники

А Н К Е Т А

для изучения мнения пациентов поликлиники о медицинской помощи

Уважаемые граждане! Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан проводит изучение мнения пациентов поликлиник о состоянии медицинской помощи для принятия мер по ее улучшению. Прежде, чем дать ответ, внимательно прочитайте вопрос и возможные варианты ответов на него. Выделите ответ, соответствующий Вашему мнению.

1. Ваш пол: *

Мужской

Женский

2. Ваш возраст: *

до 18 лет

18 - 40 лет

41 – 60 лет

61 год и старше

3. Медицинская организация, в которой Вы получаете медицинскую помощь *

4. Ваша страховая медицинская организация:

Филиал АО «МАКС-М» в г. Уфе

Филиал ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в Республике Башкортостан

Филиал ООО «Капитал МС» в РБ

Уфимский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Башкирский филиал «Спасение-БМСК»

Филиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Уфимский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед»

Застрахован(а) вне территории Республики Башкортостан

5. Удовлетворены ли Вы КАЧЕСТВОМ оказания медицинской помощи в Вашей поликлинике? *

Да

Нет

6. Приходилось ли Вам лично (для себя) за последние 3 месяца обращаться к услугам скорой медицинской помощи? *

Да

Нет

7. Удовлетворены ли Вы качеством оказания СКОРОЙ медицинской помощи

Да

Нет

8. Насколько легко Вам было получить медицинские услуги? (насколько сталкивались или не сталкивались с трудностями, сложностями в ходе получения услуг) *

Очень легко

Скорее легко

Скорее сложно

Очень сложно

Затрудняюсь ответить

9.Какова вероятность того, что Вы порекомендуете другому человеку, оказавшемуся в сходной с Вашей ситуации, обратиться в данное учреждение для получения тех услуг, за которыми обращались сегодня? * (0-точно не порекомендую, 10-обязательно порекомендую): *

10. Оцените уровень Вашей удовлетворенности следующими характеристиками работы поликлиники:
Удовлетворены ли Вы:

10.1. Техническим, санитарным состоянием помещений поликлиники *

Да

Нет

10.2. Оснащенностью современным медицинским оборудованием *

Да

Нет

10.3. Организацией записи на прием к врачу *

Да

Нет

10.4. Временем ожидания приема врача-специалиста: *

Да

Нет

10.4.1. время ожидания меньше 14 рабочих дней *

Да

Нет

10.5. Сроками ожидания медицинских услуг после записи: *

Да

Нет

10.5.1. время ожидания меньше 14 рабочих дней *

Да

Нет

10.6. Доступностью необходимых лабораторных исследований и анализов: *

Да

Нет

10.6.1. время ожидания меньше 14 рабочих дней *

Да

Нет

10.7. Доступностью диагностических исследований (ЭКГ, УЗИ и т.д.): *

Да

Нет

10.7.1. время ожидания меньше 14 рабочих дней *

Да

Нет

10.8. Доступностью мед. помощи участковых терапевтов: *

Да

Нет

10.8.1. время ожидания меньше 24 часов *

Да

Нет

10.9. Работой врачей в поликлинике *

Да

Нет

10.10. Возможностью получения направления в другие медицинские организации *

Да

Нет

11. За последний год приходилось ли Вам использовать личные средства для получения медицинских услуг (в рамках программы ОМС) по инициативе медицинских работников: *

Да

Нет