О необходимости усовершенствовать механизм получения медицинской помощи в любом регионе России

Реалии сегодняшнего времени требуют усовершенствовать механизм получения медицинской помощи в любой точке страны. Речь идет о ситуациях, когда гражданину требуется медицинская помощь не в родном регионе, где он живет и у него оформлен полис ОМС, а за его пределами, например, в командировке или на отдыхе.

В настоящее время практика защиты прав пациента с помощью страховых медицинских организаций сформирована и работает. Механизм защиты прост. Если пациент недоволен оказанной медицинской помощью или не может получить ее в установленный законодательством срок, он обращается с жалобой на медучреждение в свою страховую компанию. Как правило, вмешательство страховщика быстро нормализует ситуацию в интересах пациента.

Однако, если гражданину потребовалось лечение за пределами своего региона, то ситуация осложняется. Хотя полис ОМС позволяет получить медицинскую помощь на территории всей России, фактически в спорной ситуации с больницей, при необходимости защищать интересы пациента, механизм обращения к страховщику не работает. Связано это с заложенными в систему ОМС механизмами. По существующим правилам больница "чужого" региона не может предъявить оплату за лечение пациента в ту страховую компанию, где он застрахован, т.к. клиника и страховщик находятся в разных регионах. В этом случае счет получает Территориальный фонд ОМС, оплачивает его и пересылает в ТФОМС "родного" региона. Страховая компания выпадает из цепочки оплаты счета и у нее нет права представлять интересы пациента в споре с больницей. Пациент остается без защиты страховщика. Логично предположить, что в таком случае помогать пациенту должен плательщик, т.е. Территориальный фонд ОМС. Однако защита прав граждан - не ключевая, а скорее "резервная" функция ТФОМС.

Территориальные фонды в системе ОМС являются проверяющими для страховщиков и арбитрами в спорах медицинской организации и страховщика. Для них не свойственно выполнять функцию одной из спорящих сторон. К тому же ТФОМС - государственная структура, единственная в своем роде на территории субъекта федерации. В этой связи ТФОМСу не с кем и незачем конкурировать за застрахованного, пытаясь предоставить ему максимально качественный сервис. У него нет финансовой мотивации, как у страховщиков, отстаивать права пациента.

Как же в сложившейся ситуации усовершенствовать механизм получения медицинской помощи в любом регионе нашей страны?

В первую очередь необходимо изменить плательщика медицинской помощи в "чужом" регионе. Вместо ТФОМСов ими должны стать страховые медицинские организации, со всеми возникающими правами по защите пациента вне места постоянного проживания. По сути, речь идет о реализации схемы работы и взаимоотношений за пределами "родного" субъекта федерации в соответствии с той же схемой, которая успешно работает в рамках региона страхования.

Эти изменения будут способствовать повышению финансовой прозрачности и эффективности отрасли, а также усилению контроля над расходами, о которых говорил министр здравоохранения России М.А. Мурашко на "правительственном часе" в Госдуме 13 мая. Для этого, по его словам, в систему ОМС более глубоко должны интегрироваться информационные технологии. Это необходимо для того, чтобы последовательно видеть систему расчетов, персонификацию, понимать, куда направляются средства. Сочетание единых стандартов одноканального финансирования и цифровой "прозрачности" - необходимое условие для повышения эффективности расходов в ОМС и гарантий защиты прав граждан вне зависимости от места получения медицинской помощи.

Реализация предлагаемых мер позволит страховым компаниям более полно защитить конституционное право гражданина на доступное и качественное лечение за счет контроля объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи на всей территории страны - в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.